Arms
 
развернуть
 
625048, г. Тюмень, ул. 50 лет Октября, д. 12, к. 1
Тел.: (3452) 28-34-91 (гр.), 28-34-92 (уг.,адм.)
leninsky.tum@sudrf.ru
схема проезда
показать на карте
625048, г. Тюмень, ул. 50 лет Октября, д. 12, к. 1Тел.: (3452) 28-34-91 (гр.), 28-34-92 (уг.,адм.)leninsky.tum@sudrf.ru
Режим работы
Ленинского районного
суда г. Тюмени
 
Понедельник
с 8.30 до 17.30
Вторник
с 8.30 до 17.30
Среда
с 8.30 до 17.30
Четверг
с 8.30 до 17.30
Пятница
с 8.30 до 16.15
Суббота
выходной
Воскресенье
Перерыв на обед
с 13.00 до 13.45


 
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 

                                  В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  ИСТЕЦ: _____________________________

                                                (Ф.И.О., адрес)      

                                  ОТВЕТЧИК: __________________________

                                      (наименование организации, адрес)  

                                   Цена иска _________________________

                                                                      

 

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         

                   о возмещении вреда, причиненного                  

                         повреждением здоровья                       

                                                                      

 

     В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г.  я  работал  на

__________________________________, в должности_______________________,

 (наименование организации)                       (указать должность) 

выполняя работу ______________________________  и  получая  заработную

                (указать выполняемую работу)

плату в размере _________руб. в месяц.

 

     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей мне было причинено увечье _______________________________

______________________________________________________________________

        (указать обстоятельства, при которых это произошло)

 

     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

        (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

 

     По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________19__г.   степень  утраты

профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего

я признан инвалидом _____ группы.

 

     В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был

вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением

здоровья _____________________________________________________________

            (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное

 _____________________________________________________________________

  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

 _____________________________________________________________________

  санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

 _____________________________________________________________________

  средств, подготовку к другой профессии)

 в сумме _____________________ руб.

 

     "__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

 

     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                     

     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

 в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты

 трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

 понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

 

                                                                     

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     5. Копия искового заявления для ответчика

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата                                       

 

опубликовано 26.03.2010 07:20 (МСК), изменено 26.05.2011 07:25 (МСК)
Режим работы
Ленинского районного
суда г. Тюмени
 
Понедельник
с 8.30 до 17.30
Вторник
с 8.30 до 17.30
Среда
с 8.30 до 17.30
Четверг
с 8.30 до 17.30
Пятница
с 8.30 до 16.15
Суббота
выходной
Воскресенье
Перерыв на обед
с 13.00 до 13.45